Mijn Sportvraag aan SportMEE

Via dit formulier kunt u snel uw vraag bij de sportconsulent van SportMEE neerleggen.

(Aan het eind van dit formulier moet u een code overschrijven om het te kunnen versturen. Gebruik geen spaties tussen de verschillende tekens. Als u de code onderaan het formulier niet kunt lezen, ons bellen op telefoonnummer 010 – 282 11 11. Dan helpen wij u graag verder.)

Mijn Sportvraag aan SportMEE

Achternaam *

Tussenvoegsel

Voornaam of voorletter(s) *

Geslacht *

Man

Vrouw

Geboortedatum

Wat is de woonsituatie? *

Thuiswonend (bij ouders)

Zelfstandig wonend

Woonvoorziending

Anders, nl.:Anders, nl.:

Naam contactpersoon *

Vult u het formulier voor uzelf in? Vul hier dan uw eigen naam in.

---

Adresgegevens:

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer 1 *

Telefoonnummer 2

E-mailadres *

U ontvangt op het opgegeven e-mailadres een kopie van dit reactieformulier.

---

Wat is uw vraag/reactie:

Wat is de vraag?

Heeft u een voorkeur voor een sport? *

Bijvoorbeeld: zwemmen, wandelen, fitness, racketsport, beweeg- /gymuur, een balsport of iets anders. Als u geen voorkeur heeft kunt u hier ’Geen voorkeur’ invullen.

Wat is de handicap of beperking? *

---

reCAPTCHA

Met deze code controleren we of u een mens bent. Zonder deze code kunnen web(ro)bots het formulier automatisch invullen en zo spam verspreiden.

---

MEE Rotterdam-Rijnmond waarborgt jouw privacy. Hoe ze dit doen lees je in de privacyverklaring.

---